哈医大四院脑卒中中心：颈动脉斑块——沉默的卒中威胁

据不完全统计，我国有颈动脉斑块患者近2亿人。40岁以上的人群中，颈动脉斑块的检出率超过40%；45岁以上的人群中确诊为卒中或短暂性脑缺血发作的病例，颈动脉斑块的检出率接近80%；60岁以上的人群几乎都有斑块。颈动脉斑块越来越多见，因此，我们需要早了解、早预防。

· 何为颈动脉斑块？

颈动脉斑块是颈动脉壁内发生脂肪聚集，聚集的脂肪逐渐增多，同时合并有含钙类物质的沉积，导致颈动脉血管局部增厚、变硬，最终导致血管内产生了外观呈现黄色，内部像粥一样的斑块，这一过程在医学上又称作动脉粥样硬化。通俗的来说，颈动脉斑块就是颈动脉血管里的“杂质”随着血液的流动不断地沉积到血管壁上，时间长了在血管壁上形成一个凸起，一般是内-中膜厚度≥1.5mm的凸起，我们把它定义为斑块，我们一般把斑块比喻成水管内壁的水锈。

斑块分三种类型：软斑、硬斑、混合斑。

1. 软斑：也叫“不稳定斑块”，危险系数较高，它就像刚刚落地的雪花，风吹过的时候，雪花就容易被吹走，飘到其他地方。

2. 硬斑：也叫“稳定斑块”，危险系数相对较低，它就像雪花堆积后结成的冰块，和地面牢牢贴合，不容易被风吹散。

3. 混合斑：“软斑”和“硬斑”的混合体，危险系数高。

· 常见临床表现

大部分颈动脉斑块没有任何明显症状，很多人都是在常规体检的时候，通过颈部超声发现的。当颈动脉血管狭窄进一步加重，可能会导致头晕、头昏、记忆力下降等表现。

典型的表现包括：

1. 脑部缺血症状：头晕、头昏、耳鸣、记忆力减退、视物模糊、失眠多梦。

2. 眼部缺血症状：视力下降、偏盲、黑曚。

3. 短暂脑缺血发作：一过性失语、偏瘫、偏盲等等，一般持续几分钟，大多数患者1-2小时内恢复，少数24小时内恢复，不遗留后遗症。

· 辅助检查方法

颈动脉斑块筛查方法包括血管造影、经颅多普勒、磁共振、CTA等，虽然血管造影是诊断的金标准，但颈动脉超声检查为无创性检查，经济、便捷、可重复性好，可作为首选的筛查方法。

1. 超声检查：目前在临床上作为筛查的首选检查方法，可准确诊断颅外段颈动脉的病变部位及程度、术中及术后评估手术的疗效、血管通畅情况以及作长期随访的检查方法。

2. 计算机断层血管造影(CTA)或磁共振成像血管造影(MRA)检查：也是常用的无创性检查诊断方法，可显示颈动脉狭窄的解剖部位和狭窄程度。

3. 数字减影血管造影(DSA)：诊断颈动脉狭窄的“金标准”，DSA作为一种有创检查，有一定的并发症发生率，比如穿刺并发症、造影剂肾病等。

· 哪些人群应该常规筛查

①年龄＞65岁

②吸烟人群

③冠状动脉左主干病变

④严重外周动脉疾病

⑤短暂性脑缺血发作/脑卒中

⑥颈动脉杂音

⑦心血管疾病患者

· 颈动脉斑块如何防治？

1. 健康的生活方式：主要包括合理膳食，身体锻炼，控制体重，戒烟和限制饮酒等，减少高血压、高脂血症等心血管危险因素。

(1)合理膳食：主要包括增加新鲜蔬菜、全谷物、粗杂粮等纤维摄入，减少饱和脂肪酸、食盐(＜5g)，控制胆固醇、碳水化合物以及避免反式脂肪摄入等。一般人群膳食建议如下：全谷物250~400g/天，蔬菜水果≥500g/天，鱼类≥300g/周，肉类40~75g/天，蛋类3~6个/周，大豆25g/天，坚果50~70g/周，液态奶150~300g/天，不喝或少喝含糖饮料。

(2)身体锻炼：成人可采用快走、慢跑、游泳、骑自行车等形式，每周应进行至少150分钟中等强度或75分钟高强度身体活动。老年人可选择太极拳、广场舞等形式进行活动。

(3)控制体重：肥胖及超重人群颈动脉斑块、心脑血管风险增加，应通过限制热量摄入、增加身体活动等方式控制体重。

2. 药物治疗：所有颈动脉狭窄患者，无论有症状还是无症状，均应进行药物治疗，其中抗血小板治疗、降压治疗和他汀类药物治疗为斑块防治的“三大基石”。

(1)抗血小板治疗：常用药物为阿司匹林，需要长期口服阿司匹林等抗血小板聚集的药物，血小板聚集后容易发生血栓，阿司匹林通过抗血小板聚集来预防血栓形成。阿司匹林不耐受者，可选用氯吡格雷等其他药物。

(2)降压治疗：如果有高血压，可能还需降压治疗，比如：地平、普利、沙坦、洛尔、利尿剂等等降压药。如果合并糖尿病还需降糖药或胰岛素控制血糖。目标只有一个血压平稳，血糖达标。普通高血压患者控制目标为＜140/90mmHg，合并糖尿病者应将血压进一步降低至＜130/80mmHg。

(3)他汀类药物治疗：最基础的药物就是他汀药物，目前常用的比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等等，至于具体选择哪一种他汀，要根据降脂结果定，也就是我们使用他汀等调脂药物把低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下。一般来说阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等第三代降脂药物降脂力量最强。他汀不仅是降脂药物，还能抗炎症反应，控制动脉粥样硬化加重，同时还能稳定斑块，防止斑块破裂，预防血栓形成。对于极个别人甚至还能缩小斑块。他汀类药物对颈动脉狭窄的治疗至关重要，应长期坚持规律用药。他汀类药物单药治疗不能达标时，可联用依折麦布等其他降脂药。

3. 手术治疗对于绝大部分颈动脉狭窄都不需要手术治疗，当狭窄严重到一定程度影响大脑正常血液供应，才需要评估后决定是否手术。

常用的手术方法有两种：

颈动脉内膜切除术(CEA)：即采用传统手术的方法，从颈部皮肤进刀，剥离出颈动脉，然后将血管剖开，将内壁的斑块剥离然后切除，后再将血管缝起来。适应于有症状的颈动脉狭窄，无创检查狭窄≥70%或血管造影狭窄≥50%；或没有症状但血管造影狭窄≥70%。

颈动脉支架成形术(CAS)：即在颈部血管放支架，利用支架把狭窄的血管管腔支撑起来，从而恢复管腔内径。