黑龙江省
为进一步助力完善我省医疗保障体系建设，促进人民健康保障水平不断提高，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称中国人寿寿险河北省分公司）始终坚守国有企业“政治性”、“人民性”，积极承担企业社会责任，努力服务河北经济社会发展，全面服务全省医疗保障体系建设。承办全省城乡居民大病保险、城镇职工大额医疗保险，为燕赵儿女提供风险保额3.6万亿元；，2024年减轻参保群众医疗费用负担8.4亿元，扎实保障参保群众健康。承办我省试点地区长期护理保险，提供风险保额500亿元。，2024年，为失能人员提供基本生活照料及医疗护理服务20万人次，支付待遇5000余万元，扎实保障参保群众健康；。协助开展医保基金监管，覆盖省、市、县各级行政区域，承办飞行检查、交叉互查、专项检查、举报线索核查、定点医疗机构审核、第三方疑点线索核查、定点药店抽查、慢特病监管、打击欺诈骗保宣传等多种形式医保基金监管项目，坚决保障医保基金安全。
廊坊分公司为中国人寿寿险河北省分公司下辖分公司，秉持“为民、利民、便民、惠民”理念，着眼于解决参保群众看病报销的“关键小事”，积极推进医保服务向下沉淀延伸，创新探索出了下沉式居民大病保险服务模式配合廊坊市医疗保障局实现下沉式居民大病保险服务模式落地，有效解决了专职医保人员空缺不足、服务水平不高、群众办理业务不便等问题。2024年，承办了廊坊市中片区C包安次、广阳等区城乡居民大病保险服务项目，在全省率先实现了承办区域乡镇（街道）医保服务全覆盖，让群众在家门口就能享受“就近办”的便捷医保服务，。延伸了“医保服务末梢”，获得了群众和医保部门的高度认可，并收到廊坊市医疗保障局发送的感谢信，也以实际行动履行了党管央企的责任担当。
协同互联 实现服务全覆盖
素质过硬的专业服务团队是开展大病保险工作的基石。为了更好地为参保群众提供优质服务，中国人寿廊坊分公司积极主动组建队伍，下沉驻点工作，加强管控，促进服务效能提升。
为全面加强基层医保经办服务能力建设，中国人寿廊坊分公司积极参与居民医保服务下沉试点工作，为此，中国人寿廊坊分公司成立了领导小组、服务保障小组、工作实施小组，全面做好与政府相关职能部门的对接、公司内部资源协调及具体大病保险服务办理、查勘等服务下沉工作。并迅速配齐配强了一支由32名外部专业人员构成的业务精湛、作风扎实、创先争优的医保经办服务队伍，分别下沉到12个乡镇及10个街道办事处的22个网点服务大厅，全面负责大病保险业务及15项高频医保服务事项的咨询办理工作。截至目前，连续两年为广阳区、安次区、廊坊开发区参保居民提供了大病保险保障服务，累计支付大病保险赔款7119.25万元，充分发挥了大病保险在医疗保障体系中的“进一步”多重保障功能作用，与医疗救助紧密衔接，有效缓解城乡了居民因病致贫、因病返贫风险，顺利打通了医保服务“最后一公里”，真正实现了乡镇（街道）医疗保障服务全覆盖。
同时，为确保进一步提升服务质效，中国人寿廊坊分公司全面强化人员培训。先后组织了中国人寿城乡居民大病保险服务团队商务礼仪培训班、大病保险服务管理及合规要点相关知识等视频培训，深度系统讲解职业形象、工作沟通方式、业务知识、操作要求及注意事项，全面提升下沉服务人员的职业素养和专业水平。协助各级医保部门建立常态化学习机制，利用定期例会制度、辑印政策学习手册等方法，常态化加强医保新政策、新文件、新要求的学习、传达和解析；安排专人不定时在工作沟通群分享医保相关知识、优秀经验做法，交流工作重点、难点问题，实现信息互通互联。
畅通血脉 实现网络全覆盖
健全的服务网络是开展大病保险工作的保障。据此，中国人寿廊坊分公司大胆创新、先行先试，自觉协助廊坊市医保局完善服务体系建设，依托乡镇便民服务（中心），建立医疗保障服务窗口。
中国人寿廊坊分公司创新服务人员招聘路径，以服务外包的方式招募了6名人员，经医保部门进行专业化培训后下沉到5个试点乡镇开展试点服务，为下沉人员扩面提供了借鉴。试点服务期为下沉网点配齐办公设备，大到服务窗口标牌、电子设备，小到工装、胸卡等，配齐配强软硬件服务设施，着力为百姓提供“一站式”医保服务。开展“4+1”周工作模式，即四天在便民服务大厅收集材料，一天回医保中心录入单据，提高工作效率，积极发挥“一名服务人员守护一方百姓”的医疗保障职能，加快做好医保服务下沉工作。在日常医保下沉服务工作中，服务人员积极深入了解百姓的难点、痛点和所需、所求，不断精细服务流程，科学完善服务制度，确保服务更加贴近百姓。
此外，中国人寿廊坊分公司实行开展“一对一”包联跟班教学，由各区医保局安排业务骨干与下沉人员结成包联对子，将下沉人员安排至医保中心业务窗口，面对面讲政策、手把手教操作、心贴心解疑惑、点对点传技巧、肩并肩干工作，为业务办理标准化打下坚实基础。截至目前，中国人寿廊坊分公司中片三区基层业务量达到乡镇（街道）总业务量的20％以上，累计接待约38万人次，月均接待约1.46万人次。其中，查询咨询类约28万人次、直接办理类约7.8万人次、指导帮办类约2.5万人次。
筑牢底线 实现防控全覆盖
要想大病保险真正惠及民生，就必须做好风险防控。中国人寿廊坊分公司充分发挥医学专业人员优势，组建意外伤害查勘团队，有效解决了参保人备案“来回跑”问题。为有效遏制欺诈骗保行为，中国人寿廊坊分公司充分发挥自身优势，在开展意外伤害调查取证工作中，有效识别欺诈骗保行为，对弄虚作假等骗保行为起到有效威慑作用，为医保基金安全筑建一道风险防控的有力屏障。据统计，自2023年起，廊坊分公司共接收意外查勘案件4893件，审核通过4680件，通过率95.6％，平均处理案件3.5天，切实提升了意外伤害审核效率，促进了医保基金的高质高效使用。
，切实提升了意外伤害审核效率。据统计，自2023年起，共接收意外查勘案件4219件，审核通过4037件，通过率95.7％，平均处理案件3.5天。
同时，为有效遏制欺诈骗保行为，对想弄虚作假的参保人起到威慑作用，中国人寿廊坊分公司多措并举，为医保基金安全筑建一道风险防控的有力屏障。广泛宣传相关医保政策，深入为公众解读国家医保待遇清单制度文件精神，分析统一大病医保支付范围的重要意义；强化大病保险运行监测，通过提取大病保险、医疗救助、个人自付等结算数据，及时分析研判，确保医疗救助资金保障到位；提高信访投诉处置效率，对大病保险范围、报销政策等相关咨询，即时解答处理。
作为国有大型保险机构，中国人寿寿险河北省分公司中国人寿河北省分公司将在集团“大健康”战略引领下，秉持为民情怀，充分发挥专业优势、系统优势、网点优势和队伍优势，继续以“保障人民健康、增进民生福祉”为使命，积极对接政府需求，赋能参与多层次医疗保障体系建设，提高社会保障体系运行效率，坚持经济效益与社会价值相结合的原则，进一步发挥好保险的经济“减震器”和社会“稳定器”功能，全面服务社会保障体系建设为加快建设经济强省、美丽河北作出积极贡献。。
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本文来源：网易黑龙江
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王平_herb240123
